北卡罗来纳州罗利市——观察北卡罗来纳州政治的人说，自称财政保守派和“社会传统主义者”的共和党人菲尔·伯杰是该州最有权势的人。 多年来，作为州参议院的最高共和党人，他阻止北卡罗来纳州根据平价医疗法案扩大医疗补助计划。
但在上个月末在州长官邸举行的阳光明媚的户外仪式上，山茱萸盛开，预示着春天的到来，伯杰先生自豪地看着民主党州长罗伊库珀， 签署扩大医疗补助计划成为法律. 州政府官员估计，扩建将覆盖超过 600,000 名北卡罗来纳州人。
在巴拉克奥巴马总统领导下通过平价医疗法案 13 年后，共和党人放弃了对扩大医疗补助计划的反对。 对福利国家和扩张成本的挥之不去的保留意见正在让位于关于医疗补助计划作为经济增长引擎和陷入困境的医院的生命线的争论。
Berger 先生列举了一系列让他改变主意的原因：立法机构由共和党人控制的北卡罗来纳州将其医疗补助计划修改为依赖管理式医疗的计划，这使其财务稳定。 新的联邦激励措施使扩张难以抗拒。 从医疗补助报销中受益的医院将承担新计划成本的 10%——通常由各州支付——其余部分由联邦政府支付。 大多数受益的北卡罗来纳州人都有工作。
“我觉得我有一定的责任——如果我 10 年来阐明的理由不复存在，那么我有责任对自己和其他人诚实，”伯杰先生在一个采访。 “所以我和我的成员交谈，我告诉他们我在哪里——以及为什么。”
仍有十个州共和党人拒绝扩大医疗补助计划，其中大部分在南方，估计留下了 190 万未投保的成年人 在所谓的覆盖缺口中。 太穷了，无法通过平价医疗法案获得补贴的私人保险，但又没有资格获得传统的医疗补助，他们被迫通过拼凑的慈善医疗或完全跳过医疗来度过难关。 他们不成比例地是有色人种。
在全国范围内，预计未来几个月覆盖率差距将扩大，因为 大流行时期政策的终结 这为各州提供了额外的资金，以换取保证医疗补助的接受者不会失去他们的保险。
自 2017 年以来，七个州的选民—— 最近南达科他州 – 尽管共和党长期以来反对，但已批准扩大医疗补助计划的投票措施。 现在的问题是北卡罗来纳州是否会成为一个转折点。
推动扩大医疗补助计划的北卡罗来纳州共和党州众议员唐尼·兰贝斯 (Donny Lambeth) 说，田纳西州的共和党议员已经与他取得联系，“想知道我们是如何做到这一点的。” 扩张的支持者将目光投向了阿拉巴马州，其州长、共和党人凯伊维可以在没有立法批准的情况下采取行动。
“这是医疗补助计划扩张故事终结的开始，”乔治城大学公共卫生法专家劳伦斯·O·戈斯汀 (Lawrence O. Gostin) 说。 注意到北卡罗来纳州作为南方传统保守州的地位，他补充说，“认识到即使是该州的共和党立法机构也将签署扩大医疗补助计划，这将开始削弱保守州的不情愿。”
59 岁的佩内洛普·温加德 (Penelope Wingard) 在 2013 年患上乳腺癌之前曾与有行为障碍的儿童一起工作，对于她来说，共和党人的转变正在改变生活。 Wingard 女士在完成放射治疗后失去了医疗补助，现在没有保险； 当她需要进行眼科手术时，她将慈善护理缝合在一起，因此欠下了 50,000 美元的医疗债务。 她转向宣传，分享她的经历，但她说这很痛苦。
“我很自豪我没有放弃，”住在夏洛特的温加德女士说。 “我想放弃。 我不想再谈论它了。 我只是很生气。 但今天我可以说我整天都在哭，幸福的泪水，因为我从没想过这会发生在北卡罗来纳州。”
美国的医疗保健
多年的宣传
北卡罗来纳州的共和党人并没有在一夜之间改变他们对医疗补助计划的看法。 他们如何从否定变成肯定的故事是一个充满耐心的宣传、巧妙的信息传递、不断变化的政治、坚定的民主党州长和少数特立独行的共和党人。 地方官员和治安官的支持以及急切的医院管理人员也发挥了作用，奥巴马的影响力逐渐减弱。
“如果他们有某种 ACA 宿醉，我猜它可能已经消失了，”医院行业组织北卡罗来纳州医疗保健协会的主席兼首席执行官史蒂夫劳勒谈到共和党议员时说。
北卡罗来纳州著名的民权领导人兼长期牧师威廉·J·巴伯二世（William J. Barber II）牧师说，进步主义者为扩张而设置了扩张。 他将伯杰先生描述为国家政治中的“一股非常倒退的力量”。
“他们不只是改变，”巴伯博士谈到共和党立法者时说。 “他们被迫改变。”
除了创建购买私人保险的市场外，《平价医疗法案》还要求各州扩大医疗补助计划，以覆盖收入高达联邦贫困水平 138% 的人——目前一个四口之家的收入约为 41,000 美元。 该计划的制定对各州来说是一笔好交易，联邦政府首先承担所有费用，然后最终支付其中 90% 的费用，这一比例高于传统的医疗补助计划。
但保守的州官员犹豫不决，称他们不相信联邦政府会履行其承诺，也不想为他们眼中的福利国家做出贡献。 一些州提起诉讼，部分声称强迫各州扩大医疗补助是违宪的。 2012年，最高法院 支持平价医疗法案 但裁定不能要求各州采取扩展措施。
次年，巴伯博士开始每周一在北卡罗来纳州大会上领导示威游行，抗议削减失业救济金、教育和医疗补助计划。 “道德星期一” 制作全国新闻； 随着数周和数月的过去，成千上万的人出来了，数百人被捕。
曾乘茶党浪潮帮助他的政党在 100 多年来首次控制州参议院的伯杰先生几乎没有屈服的倾向。 共和党人拥有绝对多数票数——足以推翻州长的否决权。 Berger 先生说，不可预测的医疗补助费用使该州陷入赤字。
“当预算崩溃的记忆在我们脑海中如此清晰时，签署奥巴马医改的想法对我们来说并不是很有吸引力，”他说。
医院，尤其是农村医院，正在为医疗补助报销资金而苦苦挣扎。 2014 年夏天，北卡罗来纳州 Belhaven 的共和党市长做了一个 两周的跋涉 到华盛顿试图挽救一家已经关闭的医院。 巴伯医生陪他走了一段路。
共和党州代表兰贝斯先生在长期担任医院主管后最近退休，他渴望发挥自己的专业知识。 他领导了一项努力，将北卡罗来纳州的医疗补助计划从按服务收费计划转变为管理式医疗系统，在该计划中，医生会为他们提供的每项服务报销，该系统具有固定的预算和指标以监控健康结果。
Berger 先生和 Lambeth 先生说，他们修复所谓“破损系统”的工作为扩张扫清了道路。 他们的批评者指责共和党人通过剥夺现金来破坏医疗补助计划，这样他们就可以声称他们已经修复了它。
但 Cooper 先生在接受采访时说，“我认为毫无疑问我们提高了医疗补助计划的效率。”
共和党的逆转
北卡罗来纳州扩大医疗补助计划的早期推动力来自政治左派，由北卡罗来纳州司法中心领导，这是一个进步的研究和倡导组织，该组织邀请 Wingard 女士和其他人讲述他们的故事。 但长期担任卫生政策顾问的佩格·奥康奈尔 (Peg O’Connell) 表示，支持者需要一个不那么自由的形象。 她帮助成立了一个新的团体 Care4Carolina 来带头。
“我们所做的最重要的事情，”她说，就是放弃“医疗补助扩张”这个词，代之以“缩小覆盖面差距”——这是保守派可以接受的信息。 当一位共和党立法者毫不讽刺地告诉她“我永远不会投票支持扩大医疗补助计划，但我会投票缩小覆盖面差距”时，她知道它奏效了。
Cooper 先生在 2016 年竞选州长时呼吁扩大医疗补助计划，并在次年上任后试图通过与即将离任的奥巴马政府合作来实现这一目标。 伯杰先生和北卡罗来纳州众议院议长、共和党人蒂姆·摩尔对此并不满意。
“他们立即在联邦法院起诉我以阻止我，”库珀先生说。 “那时我们本可以把它搁置一旁，但我们坚持了下来，那是因为我们知道它太重要了。”
在众议院，兰贝斯先生和一小群同事正在研究立法。 他们看着印第安纳州，该州在前副总统迈克彭斯担任州长期间扩大了规模。 他们考察了俄亥俄州，后来邀请了共和党人约翰·卡西奇 (John Kasich) 发言，他在担任州长期间负责监督该州的扩张。
他说，兰贝斯先生从他的共和党同僚那里承受了“很多悲伤”。 但他在共和党州参议员凯文科尔宾身上找到了一个盟友，他在保险业工作并且厌倦了无法帮助劳动人民。
“我们会一直看到它，”科尔宾先生说。 “一位 27 岁的单身母亲进来了。她有两个孩子，每小时赚 15 美元。 她的孩子已经在享受医疗补助； 她没有保险。 所以我给她报价，是每月 600 美元，但她不会那样做，因为她必须付房租。”
到 2020 年， 研究证实 医疗补助扩张的支持者一直在说什么； 扩张状态的健康结果更好。 库珀先生试图通过与支持扩张的共和党县委员和治安官合作来建立两党的支持。 拜登总统于 2021 年上任后，国会通过了一项冠状病毒救助计划，为各州提供额外的财政激励措施以扩大经济规模。
但是，该州的人们都同意，发生的最重要的事情是伯杰先生改变了主意。 这为其他共和党人加入进来打开了大门。
“这就像尼克松去中国一样，”奥康奈尔女士说。
Adam Searing 是乔治城大学附属北卡罗来纳州教堂山的卫生政策专家，他认为政治在起作用。 民意调查显示医疗补助扩张 很受欢迎. Cooper 先生的第二个任期已过半，由于任期限制，他不能再次参选，Searing 先生说，寻求重新担任州长的共和党人希望“取消扩大医疗补助计划”。
扩展不会立即生效。 它与国家预算的通过有关。 但在上个月的签字仪式后的几天里，北卡罗来纳州大会的气氛是乐观的。 立法者和游说者向她表示祝贺时，奥康奈尔女士满脸笑容。 兰贝斯先生说，前俄亥俄州州长卡西奇先生打电话祝贺他。
扩张法案包含伯杰先生的优先事项：一项旨在通过让公司更容易开设新的外科中心和 MRI 诊所来鼓励医疗保健领域竞争的条款。
即便如此，伯杰先生仍有顾虑。 他担心医疗保健提供者的短缺已经限制了获得医疗服务的机会。 他问道，如果你找不到医生，有保险有什么好处？ 他说，如果他有“一张白纸”，他将不会制定医疗补助计划。
但他表示，他能够调和他对扩张的支持与他对大型政府计划的哲学反对：“我们并不生活在一个完美的世界中。”
